Personalia

 Man  Vrouw




Inkomensspecificatie

(eventuele toeslagen en/of structureel overwerk kunt u vermelden in de opmerkingen)
 Ja  Nee

Woonsituatie




Lopende verplichtingen

Instantie
Contractnr
Kredietlimiet
Openstaande saldo
Inlossen








Gewenste krediet



Indien aanschaf auto, merk, type en bouwjaar vermelden.


Wilt u een vrijblijvende premieberekening voor kredietbescherming, zodat bij onvrijwillige werkloosheid en arbeidsongeschiktheid de maandtermijnen kunnen worden betaald en bij onverhoopt overlijden het krediet wordt ingelost?


Opmerkingen

Indien aanschaf auto, graag dealergegevens vermelden.